Zdrowie

Co to jest dokumentacja medyczna? Czy powinniśmy mieć?

Dokumentacja medyczna to jedno z terminów, które często pojawiają się, gdy ktoś konsultuje się w placówce zdrowia. Dokumentacja medyczna jest zwykle potrzebna lekarzom lub pokrewnemu personelowi medycznemu, aby uzyskać szczegółowe informacje na temat historii medycznej pacjenta. Na podstawie istniejącej dokumentacji lekarz może określić, jaki rodzaj kontynuacji jest odpowiedni dla pacjenta. Jednak pacjent ma również prawo wiedzieć o rzeczach wymienionych w dokumencie. Wszystkie informacje w dokumentacji medycznej mają swoje własne zastosowania.

Definicja dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna to dokument zawierający historię choroby pacjenta. Ta informacja nie obejmuje jednak całej jej zawartości. Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia (Permenkes) nr 269 z 2008 r. w sprawie dokumentacji medycznej, dokumentacja medyczna to akta zawierające notatki dotyczące tożsamości pacjenta, a także dokumenty z historii badań, leczenia, czynności i innych świadczeń, które zostały dostarczane pacjentom. Dokumenty, o których mowa, odnoszą się do dokumentacji niektórych lekarzy, dentystów i/lub pracowników służby zdrowia, potwierdzających sprawozdania z wyników, notatki z codziennej obserwacji i leczenia oraz wszelkie nagrania, czy to w formie zdjęć radiologicznych, czy obrazów obrazowych ( obrazowanie ) oraz zapisy elektrodiagnostyczne. Ultrasonografia jest jednym z zapisów w dokumentacji medycznej, w skrócie dokumentacja medyczna to dokumentacja związana z informacjami serwisowymi przekazywanymi pacjentom przez personel medyczny w postaci raportów, notatek i nagrań. Dane wykorzystywane jako zawartość dokumentacji medycznej są wykorzystywane do utrzymania zdrowia i leczenia pacjentów. Ponadto funkcja treści dokumentacji medycznej jest również przydatna do dowodu egzekwowania prawa i dyscypliny medycznej oraz egzekwowania etyki lekarskiej. Dokumentacja medyczna może być również wykorzystywana do celów edukacyjnych, badawczych, a także stanowić podstawę finansowania budżetu zdrowia. W celu uzyskania statystyk dotyczących stanu zdrowia w niektórych regionach, a nawet w całej Indonezji, jako dane referencyjne można również wykorzystać dokumentację medyczną. [[Powiązany artykuł]]

Wypełnij dokumentację medyczną

Treść dokumentacji medycznej to informacje o rzeczach, które personel medyczny uzyskuje z badania pacjenta. Istnieją jednak szczegółowe informacje, które są umieszczane w dokumentacji medycznej. Ewidencja dokumentacji medycznej z wyników badań pacjentów Zgodnie z RMIK publikowanym przez Ministerstwo Zdrowia, szczegółowe informacje w dokumentacji medycznej można uzupełnić pozyskując od pacjentów dwa rodzaje danych, a mianowicie dane kliniczne. dane i dane administracyjne. To są dane kliniczne pacjenta, które należy wypełnić w dokumentacji medycznej:
  • Tożsamość pacjenta.
  • Data i godzina działania.
  • Wyniki wywiadu, przynajmniej o dolegliwościach i historii choroby.
  • Wyniki badania fizykalnego i wsparcie medyczne.
  • Diagnoza.
  • Plan zarządzania.
  • Leczenie podane pacjentowi.
  • Inne informacje pomocnicze.
[[artykuły powiązane]] Tymczasem dane administracyjne w dokumentacji medycznej zawierają szczegóły dotyczące:
  • Pełne imię i nazwisko.
  • Numer dokumentacji medycznej i inne numery identyfikacyjne.
  • Pełny adres.
  • Data, miesiąc, rok i miasto urodzenia.
  • Płeć.
  • Stan cywilny.
  • Imię i nazwisko oraz adres najbliższej rodziny, z którą można się skontaktować.
  • Data i godzina rejestracji w recepcji pacjenta.
  • Nazwa i inna tożsamość placówki służby zdrowia.
Nie można jednak zaprzeczyć, że istnieją dane finansowe pacjentów, które należy wypełnić. Dane te obejmują numery ubezpieczenia używane do płacenia za opiekę nad pacjentem. Powyższe informacje to informacje, które muszą być zawarte we wszystkich rodzajach dokumentacji medycznej. Tymczasem ze względu na rodzaj, zawartość dokumentacji medycznej dzieli się na sześć rodzajów, a mianowicie:
  • Dokumentacja medyczna dla pacjentów ambulatoryjnych.
  • Dokumentacja medyczna dla pacjentów hospitalizowanych.
  • Dokumentacja medyczna dla oddziału ratunkowego.
  • Dokumentacja medyczna pacjentów w sytuacji katastrofy.
  • Dokumentacja medyczna do usług lekarza specjalisty lub stomatologa specjalisty.
Dokumentacja medyczna jest pozyskiwana za każdym razem, gdy jest obsługiwana przez personel medyczny

Czy pacjenci muszą mieć własną dokumentację medyczną?

W oparciu o numer Permenkesa 269 z 2008 r. dotyczący dokumentacji medycznej, dokumentacja medyczna jest własnością placówek służby zdrowia, w których pacjenci są przyjmowani i leczeni. Pacjenci mają jednak dostęp do dokumentacji medycznej i mają do niej dostęp. W przeciwieństwie do dokumentacji medycznej będącej własnością szpitala, treść dokumentacji medycznej pacjenta ma formę podsumowania. Pacjenci mogą otrzymać podsumowanie dokumentacji medycznej w formie notatek. Powielanie plików wykonuje sam pacjent. Kopię akt może jednak otrzymać również rodzina uprawnionego pacjenta oraz osoba upoważniona lub za pisemną zgodą pacjenta.

Poufność dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna to dokumenty poufne. Oznacza to, że tylko placówki służby zdrowia i pokrewni pacjenci mogą mieć i mieć dostęp do zawartych w nim informacji. Wszystkie informacje dotyczące tożsamości pacjenta, diagnozy, historii choroby, historii badań i leczenia pacjenta są poufne. Oczywiście za zachowanie tej tajemnicy odpowiedzialni są wszyscy pracownicy służby zdrowia, kadra kierownicza i kierownicy placówek służby zdrowia. Jest jednak jeden powód, dla którego informacje z dokumentacji medycznej są dostępne dla innych stron. Najczęstszym powodem jest to, że dokumentacja medyczna jest dostępna dla wniosków do Health Social Security Administration (BPJS Kesehatan). Dokumentacja medyczna musi być przez władze utrzymywana w tajemnicy, co jest właściwie uregulowane w Permenkes nr 269 z 2008 r. artykuł 10 ustęp 2, a mianowicie informacje o tożsamości, diagnozie, historii choroby, historii badań i historii choroby pacjenta mogą być udostępniane na wniosek instytucji/ instytucje na podstawie przepisów ustawowych -zaproszenie. Jednak fakty na miejscu są inne. Stowarzyszenie Szpitali Indonezyjskich (PERSI) stwierdziło, że byli pozbawieni skrupułów weryfikatorzy roszczeń BPJS, którzy prosili o kopie raportów operacyjnych, raportów anestezjologicznych, potwierdzających raporty z badań i tak dalej. W rzeczywistości gwarant potrzebuje tylko informacji o tym, ile będzie to kosztować przez pewien okres choroby. Szczegóły dotyczące tych kosztów można uzyskać w życiorysach dokumentacji medycznej i dowodach służby. [[Powiązany artykuł]]

Notatki z SehatQ

Dokumentacja medyczna to akta i dokumenty dotyczące pacjentów, które obejmują badania, leczenie, czynności lub inne usługi dla pacjentów. Zawartość dokumentacji medycznej składa się z dwóch głównych danych, a mianowicie danych administracyjnych i danych klinicznych. Informacje zawarte w dokumentacji medycznej są poufne. Dostęp ma tylko pacjent i placówka służby zdrowia, do której pacjent jest przyjmowany. Możliwe jest jednak, że inne strony mogą uzyskać dane, począwszy od rodziny, pełnomocników upoważnionych przez pacjenta z pisemnym oświadczeniem, czy ubezpieczenia zdrowotnego np. BPJS. W kontekście roszczeń poręczyciele, tacy jak BPJS, mogą uzyskać dane z dokumentacji medycznej dotyczące szczegółów wysokości opłat wykorzystanych za jedną chorobę w określonym okresie. [[Powiązany artykuł]]
$config[zx-auto] not found$config[zx-overlay] not found